项目名称：所在高校：复 旦 大 学部门负责人：楚永全职务、职称： 副院长上海市大学生科技创业基金会制表填表日期：2015年6月20日填 表 说 明一、填写本申请书前，应仔细阅读《关于做好2015年上
| 项目名称 |
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| 所在高校 |
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复 旦 大 学 |
| 部门负责人 |
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楚永全 |
职务、职称 |
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副院长 |
| 上海市大学生科技创业基金会制表 |
| 填表日期： |
2015 |
年 |
6 |
月 |
20 |
日 |
填 表 说 明
一、填写本申请书前，应仔细阅读《关于做好2015年上海市研究生创新创业能力培养专项申报工作的通知》等有关文件，务必实事求是地填写。
二、本申请书作为上海市研究生创新创业能力培养专项立项评审与立项课题存档备查之用，用A4纸打印，使用骑马钉左侧装订，封面之上不得另加其他封面。申请单位须在规定时间内将本申请书一式2份及表格电子版光盘报送上海市大学生科技创业基金会。
三、申请书须经研究生教育管理单位（部门）审核，签署明确意见并加盖公章后方可上报。
| 拟创业项目成熟度 |
□处在项目立项研发阶段 □已通过小试鉴定
□已通过中试鉴定 |
| 技术水平 |
□国际先进 □国内先进 □一般水平 |
| 推广范围 |
□国际推广 □国内推广 □区域推广 □特定地区推广 |
| 知识产权
状态 |
□授权国外有效发明专利 □授权国内有效发明专利
□国内有效实用新型专利 □其它知识产权 |
| 拟创业项目获奖情况 |
奖项名称 |
获奖时间 |
获奖等第 |
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| 各类基金资助情况 |
名称 |
资助时间 |
资助金额 |
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四、部分栏目填写说明：
1.封面上 “批准立项编号”由创业基金会填写。
2.学科门类名称、学科名称及其代码按照国务院学位委员会颁布的《学位授予和人才培养学科目录（2011年）》填写。
3.本表中涉及的人员均指人事关系隶属本单位的在编人员，兼职人员不计在内。除学术带头人简况外，表中涉及的成果（论文、专著、专利、科研奖项、教学成果等）指本学科人员署名本单位获得的成果，凡署名其他单位所获得的成果不填写、不统计。
4.部门负责人一般应为高校研究生教育管理部门负责人，项目申请人应为开展培训的研究生，项目团队成员不超过5人。
5.本表填写内容不涉及国家秘密并可公开。
6.本申请书所有信息必须全部填写，空白处请一律填“无”。
一、项目申请人信息
| 申请人 |
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联系手机 |
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| 政治面貌 |
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电子邮箱 |
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| 博士/硕士
年级 |
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所在院系 |
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| 就读专业 |
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所属一级学科 |
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| 拟创业项目所属领域 |
□新材料
□新能源
□通信技术
□先进制造业
□互联网与移动技术 |
□软件和信息技术
□机械与电子
□生物医药
□农业技术及产业
□其它 |
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二、拟创业项目情况
三、申请人导师信息
四、项目团队成员信息
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姓名 |
所在高校 |
博士/硕士 |
专业 |
电子邮箱 |
联系电话 |
导师姓名 |
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五、申请人科研工作情况 |
| （本人所在实验室或课题组情况；本人承担课题及发表论文情况；本实验室或课题组的科技成果转化现状，限600字） |
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六、拟创业项目简介
| 包括但不限于以下内容：
一、项目背景，政策导向，应用领域和服务对象。
二、核心技术攻克的技术难题，技术或资源壁垒及可复制性，目前研发阶段等情况。
三、所开发的技术或产品的市场规模，目前同类或相似产品的市场现状，核心竞争力，市场进入壁垒等。
四、经济和社会效益：最低投资金额，包括研发投资、生产投资、流动资金等；预估投产后的年产值、年销售值、年利润等财务预测。
五、个人创业规划：组建创业团队、市场调研、公司注册、开展业务等的时间安排；个人对创业的看法及所能利用的社会资源。
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七、申请经费预算
| 总经费
（万元） |
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申请经费
（万元） |
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自筹经费
（万元） |
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| 经费说明：1.每个项目最多支持3万元；2.经费均由上海市大学生科技创业基金会出资监管并运作，项目组根据有关规定进行报销；3.请填写培养及创业实践经费预算明细表。 |
| （一）科研经费（设备租用费,材料费,测试化验与加工费,出版物／文献／信息传播／知识产权事务费,软件购置等和产品试制/研发相关费用） |
| 序号 |
支出项目 |
支出
用途 |
单价 |
数量 |
金额 |
测算依据 |
备注 |
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| （二）业务费（市场调研、创业见习、约谈客户、融资等商业行为所产生的相关费用） |
| 序号 |
支出项目 |
支出
用途 |
单价 |
数量 |
金额 |
测算依据 |
备注 |
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| 合计金额（万元） |
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八、申请人承诺事项
| 本人承诺在项目培育期间遵守规章制度，积极参与各项活动（包括且不限于创业培训、
走访调研、创业见习、项目路演），项目培养期间因团队个人原因产生的法律责任依
法由本人自行承担。申请项目中涉及到的知识产权问题，由申请人提报所在高校自行
处理。
申请人签名：
申请人身份证号：
团队成员签名：
年 月 日 |
九、申请人导师推荐意见
| （申请人导师对拟开展创业项目的了解情况，以及对申请人利用课题研究成果用于创业实践的意见）
导师签名：
年 月 日
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十、研究生管理部门审核意见
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经校内评审，推荐申报。
研究生管理部门负责人（签名）： 研究生管理部门（公章）
2015年 6 月 29 日
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注：上表所填资料必须真实、完整、合法。
